CADASTRO DE INFORMAÇÕES DO ASSOCIADO PARA APROVAÇÃO E INCLUSÃO NA APERS

CATEGORIA DE ASSOCIADO

PROFESSORFUNCIONÁRIO/SERVIDORATIVOAPOSENTADOPENSIONISTADEPENDENTE

DADOS PESSOAIS

NOME DO PROPONENTE *

CPF *

CI *

ORGÃO *

DT. EXPED *

DATA NASC *

SEXO *

EST. CIVIL *

ENDEREÇO *

COMP. *

CIDADE/UF *

CEP *

TELEFONE *

CELULAR *

TRABALHO *

RAMAL *

EMAIL *

NACIONALIDADE *

NATURALIDADE *

FILIAÇÃO (MÃE) *

FILIAÇÃO (PAI) *

NO CASO DE DEPENDENTE, NOME DO RESPONSÁVEL

CELULAR

TRABALHO

RAMAL

DADOS PROFISSIONAIS

INST. DE ENSINO (NOME) *

COD. MATRIC. / SIAPE *

ENDEREÇO *

CEP *

CIDADE/UF *

CATEGORIA *

DEPTO *

CURSO *

DEPENDENTES

NOME

GRAU

DT. NASC

NOME

GRAU

DT. NASC

NOME

GRAU

DT. NASC

NOME

GRAU

DT. NASC

NOME

GRAU

DT. NASC

Prezado Senhor Presidente da APERS

Venho manifestar o interesse em associar-me na Associação dos Profissionais da Educação da Região Sul - APERS, com sede na cidade de Santa Maria/RS, e autorizo os descontos dos valores em minha conta corrente e/ou folha de pagamento, referente as mensalidades dos convênios contratados por mim e por meus dependentes, e também as referidas diferenças de coparticipação dos mesmos, como também a mensalidade da associação APERS.
Também declaro, que estou ciente no caso de ocorrer a falta de desconto/pagamento das referidas mensalidades e coparticipações no imediato cancelamento e suspenção dos atendimentos referentes aos convênios ora contratados por mim e por meus dependentes.